【医宗金鉴】清代医术指南

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辫阳明病脉症并治全篇1-4

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【集注】方有执说:潮热,是因为阳明经气在申酉戌时(下午3点到晚上9点)旺盛,所以热在此时发作,就像潮水一样有规律。手足不断出汗,是因为脾主四肢,而胃与脾相表里,胃中干燥结实,热气蒸腾向上到达四肢,所以说大便已经干结。

林澜说:这一节是辨别脉象迟缓且里有结滞的情况,有的适宜用大承气汤攻下,有的只能用小承气汤轻微调和。阳明病脉象迟缓,兼见出汗、不恶寒、身体沉重、呼吸短促、腹部胀满而且气喘,似乎属于可以攻下的情况。然而必须有潮热,才表明表证已经解除,里证已经具备;手足不断出汗,才说明大便已经干结,此时用大承气汤攻下,又有什么疑问呢!如果出汗虽然多,但仍然有发热、恶寒,那么表证还存在;没有潮热,汗也不是手足不断出汗的那种,怎么可以用承气汤攻下呢?即便腹部胀满严重、大便不通,也只可以用小承气汤轻微调和,不要让患者大量泄泻。这是什么原因呢?脉象迟缓本来就不是必定要用攻下之法的脉象,即便里有结滞,又岂是大承气汤所适宜的呢!

阳明病,出现潮热,若大便略微干结,可给予大承气汤;若大便不干结,则不可给予。如果六七天不大便,恐怕有燥屎,想要知道是否有燥屎的方法是,少量给予小承气汤,药汤进入腹中后,若有放屁现象,这表明有燥屎,才可以攻下。若没有放屁,这只是大便开头干结,后面必然稀溏,不可攻下,若攻下必然会导致腹部胀满,不能进食。若想喝水,喝水后会呃逆。如果之后又发热,大便必然再次干结且量少,此时用小承气汤调和即可。若服用小承气汤后没有放屁,千万不可攻下。

【注释】阳明病,出现潮热且大便略微干结,可给予大承气汤;大便不干结,就不可给予。如果六七天不大便,担心有燥屎,判断的方法是,少量给予小承气汤,药汤进入腹中后,若有矢气(放屁)排出秽气,就说明有燥屎,才可以攻下。若没有矢气排出秽气,这只是大便开头干结,后面必然稀溏,说明还没有完全干结,不可攻下。若攻下,必然会使寒邪乘虚上逆,导致腹部胀满,不能进食。若想喝水,喝水后会呃逆,这也是因为虚寒之气上逆,不能将水液运化而下输。如果之后潮热不退,大便必然再次干结,但已经经过攻下之后,干结的大便量不多,只用小承气汤调和就可以。所以凡是服用承气汤后没有矢气的,千万不可攻下。这是仲景告诫人们不可轻易攻下的意思。

【集注】方有执说:这是按照潮热、转矢气的先后顺序详细说明,以判断适宜攻下的时机。转矢气,就是放屁。腹部胀满,是用药寒凉过度导致的。呃逆,也是寒邪伤胃所致。大便再次干结且量少,是因为重复攻下的缘故。最后一句是再次着重叮嘱的意思。

喻昌说:如果腹中仍然没有矢气转动,那么不但用大承气汤大错特错,即便用小承气汤也是错误的。

程知说:上一条说:表证将要解除,可以攻下里证。又说:表症没有解除,不可给予承气汤。还说:可以给予小承气汤,轻微调和胃气,不要让患者大量泄泻。这条说:可以给予。又说:不可给予。还说:才可以攻下,不可攻下。又说:少量给予小承气汤。又说:用小承气汤调和,千万不可攻下。反复斟酌,体现出慎重的态度。所以只有手足不断出汗,大便干燥干结的,才用大承气汤主治;像小承气汤,仍然是轻微调和胃气的方法。

汪琥说:有矢气排出,就知道患者大便已经干结,肠胃中燥热严重,所以气体不能向外宣散,而是不断向下转动;没有矢气排出,说明肠胃中虽然有热,但肠道还没有干燥到一定程度,所以只是大便开头干结,后面必然稀溏。

阳明病,出现胡言乱语、发潮热,脉象滑且快的,用小承气汤主治。于是给予一升小承气汤,若服药后腹中出现放屁现象,就再服一升;若没有放屁,就不要再给服。到第二天又不大便,脉象反而变得微弱而涩滞,这是里气虚弱的表现,治疗比较困难,不可再给予承气汤。

【注释】阳明病,出现胡言乱语、潮热,脉象滑且快,这是可以攻下的病症和脉象。然而,如果没有持续不断出汗,以及小便频数、大便干结燥硬等症状,就不可贸然攻下,应该先给予一升小承气汤试探。如果服药后腹中放屁,就知道肠中的燥屎已经干结,只是因为药量少不能立即攻下,所排出的只是屎气而已!可以再服一升小承气汤促使燥屎排出,自然能够通便。如果没有放屁,就不要再给服,等到第二天仍然不大便,诊察脉象若还是滑且快,就可以再服。现在脉象反而呈现微弱涩滞,这表明里气虚弱,没有足够的气力来推动糟粕下行,所以治疗困难,因此不可再给予承气汤。

【集注】方有执说:滑脉可用来判断体内有宿食,所以是大便干结的脉象。脉象快,说明里有热。脉象微弱,表明阳气不足,无法推动气血运行。脉象涩滞,表明阴血不足,不能滋润肠道以推送糟粕。所以说“阳气微弱不可攻下,阴血亏虚不可攻下”,说的就是这种情况。

张璐说:这一条中脉象滑且快,有胡言乱语、潮热症状,但没有腹部坚硬胀满等实证,只适宜用小承气汤攻下。攻下后脉象反而变得微弱涩滞,表明病情转变为里气虚弱,所以治疗困难。

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