【医宗金鉴】清代医术指南

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辫阳明病脉症并治全篇1-9

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伤寒病七八天,身体发黄如同橘子的颜色,小便不利,腹部微微胀满,用茵陈蒿汤主治。

【注释】身体发黄,是湿热引起的病症。如果湿邪胜过热邪,那么黄色晦暗;如果热邪胜过湿邪,那么黄色鲜明,如同橘子的颜色,就是说黄色鲜明。伤寒病七八天,身体黄色鲜明,小便不利,腹部微微胀满,这表明里热深重。所以用擅长治疗黄疸病的茵陈蒿作为君药,佐以大黄,使以栀子,让湿热从大便和小便排出,那么身体发黄和腹部胀满的症状自然可以消除。

【集注】唐不岩说:晦暗发黄,是阴黄;如同橘子般鲜明发黄,是阳黄。

程知说:这是祛除湿热的方法。伤寒病七八天,是可以攻下的时候;小便不利,腹部微微胀满,是可以攻下的症状。再加上黄色鲜明,那么无疑是三阳经邪气入里,所以用茵陈祛除水湿,栀子清泄热邪,用大黄辅助驱除湿热,对于这种可以攻下的病症,仍然必须以除湿为主,而不是专门依靠攻下,情况就是如此。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿(六两)、栀子(掰开,十四枚)、大黄(去掉外皮,二两)

以上三味药,加水一斗二升,先煮茵陈蒿,煮到水量减少六升,加入另外两味药,继续煮取三升,去掉药渣,分三次服用。服药后小便应当通利,尿液如同皂荚汁的状态,颜色纯正赤红,一夜之后腹部胀满减轻,黄疸通过小便排出。

伤寒病,身体发黄且发热,用栀子柏皮汤主治。

【注释】伤寒病身体发黄且发热,如果有表证无汗,适宜用麻黄连轺赤小豆汤发汗解表。如果有里证成实,适宜用茵陈蒿汤攻下。现在体表没有可以发汗的表证,体内没有可以攻下的里证,所以只适宜用栀子柏皮汤清热。

【集注】林澜说:伤寒病身体发黄,是胃中有瘀热,本来应当攻下,但是因为发热而里热未实,所以适宜用栀子柏皮汤清解。

汪琥说:身体发黄同时伴有发热,这是黄疸病中的发热,而不是麻黄汤证、桂枝汤证那种发热。热邪郁积而发黄,虽然有表证但并非纯粹的表证,只应当清除郁热,使黄疸消退,那么发热自然会痊愈。

魏荔彤说:这三条论述的虽然都是外感寒邪挟带湿邪,瘀积而形成热的病症。然而,病症在表还是在里,湿邪胜还是热邪胜,尤其应当留意,怎么能一概当作里证而随意攻下呢!

栀子柏皮汤方

栀子(掰开,十五枚)、甘草(炙制,一两)、黄柏(二两)

以上三味药,加水四升,煮取一升半,去掉药渣,分两次温服。

【按语】这个方剂中的甘草,应当是茵陈蒿,必定是传抄书写有误。

阳明病用火法治疗,额头上微微出汗,而小便不利的,必然会发黄。

【注释】阳明病没有出汗,不用葛根汤发汗,却用火法劫取汗液,导致热邪炽盛,津液干涸,饮水后水液停聚,热邪向上熏蒸,所以额头上微微出汗,而全身反而不出汗。如果小便通利,那么病从燥化,必然会烦躁口渴,适宜用白虎汤;如果小便不利,那么病从湿化,必然会发黄,适宜用茵陈蒿汤。

【集注】喻昌说:阳明病,湿邪停聚,热邪郁积,烦渴加剧,势必会发黄。然而,如果出汗,热邪能从体表散发,就可以避免发黄;如果小便多,热邪能从下焦泄出,也可以避免发黄。如果误攻下,热邪就会更加内陷,津液更加损伤,汗和小便就越发难以排出。如果误用火法,热邪就会更加炽盛,津液向上奔涌,额头虽然微微出汗,但全身的汗和小便就越发难以排出。发黄的变症,怎么能避免呢?

程知说:太阳经发黄,是因为寒邪郁遏湿邪,湿邪不能解除;阳明经发黄,是因为湿邪瘀积热邪,热邪不能发散,所以应当分经论治。

阳明病,没有出汗,小便不利,心中感到烦闷不适,身体必然会发黄。

【注释】阳明病没有出汗,这使得热邪无法从体表散发。小便不利,意味着湿邪不能从下焦排泄。心中烦闷不适,表明湿邪与热邪在体内郁积。所以身体必然会发黄,适宜用麻黄连轺赤小豆汤,既能向外发散表邪,又能在内通利小便。如果经过发汗、催吐、攻下之后,或者小便通利,但心中仍烦闷不适的,这是热邪郁积,并非湿邪与热邪共同瘀积。若大便干结,适宜用调胃承气汤攻下;若大便软,适宜用栀子豉汤涌吐。

【集注】方有执说:没有出汗且小便不利,那么湿邪停滞,心中烦闷不适,这是湿邪停滞、热邪郁积,所以知道必然会发黄。

张璐说:在外不能出汗,在下不能排尿,湿热郁积在胸中无法宣泄,势必会熏蒸身体而发黄。

阳明病,面部呈现红色,不可攻下,否则必然会发热、面色发黄,且小便不利。

【注释】阳明经的病症,面部应当呈现红色,这表明热邪仍然郁积在经脉,还没有传入里而形成实症,所以即便不大便,也不可攻下。如果攻下,那么郁积在经脉的邪气不能解除,必然会导致发热、面色发黄;如果患者体内干燥,小便通利,那么病会随燥气而化,应当不会发黄,但必然会出现大便干结。

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