【医宗金鉴】清代医术指南

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辫不可汗病脉症篇

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【集注】程知说:这里说的是有动气不可发汗。因为正气内虚,脏气失于治理,所以气跳动。动气表明里虚,所以不可发汗。

程应旄说:脏气不安于本位,所以跳动。原本就有邪气占据,本脏之气反而处于依附之间,最容易脱离经脉,所依靠的能使其稳定的,全是胃气。发汗会使胃气虚弱,那么四脏失去滋养,反而被邪气攻击,各自出现脱离经脉的表现,病症虽然因上下左右位置不同而有差异,但都是因为失去了建中(温补脾胃)的意义。

咽喉闭塞,不可发汗;发汗就会吐血,气息微弱欲绝,手足厥冷,想要蜷缩而卧,不能自行温暖。

【注释】少阴经的经脉,沿着喉咙连于舌根,咽喉闭塞,表明少阴之气不能向上通达。如果强行发少阴经的汗,阳气微弱不能作汗,必然扰动血脉,所以吐血,气息微弱欲绝,蜷缩而卧,手足厥冷,不能自行温暖。

【集注】程知说:咽喉闭塞,不可发汗,因为阴邪强盛,强行发汗,必然扰动血脉。至于吐血、气息微弱欲绝,就连肾中的微弱阳气也不能保存,所以手足厥冷,想要蜷缩而卧,不能自行温暖。下厥上竭,蜷缩而卧、手足厥冷,在少阴病中都是危险的症状。

程应旄说:发汗的方剂属阳,用于阴经就会导致逆症。咽喉闭塞,是因为少阴经津液不足,肾气不能向上通达。发少阴经的汗,就会导致下厥上竭,所以出现这些症状。

咳嗽剧烈,频繁吐出涎沫,咽喉必然干燥,小便不利,心中饥饿烦闷,按时发作,其症状类似疟疾,有寒无热,因体虚而寒战。咳嗽时发汗,就会蜷缩身体,苦于胸腹胀满,腹中又坚实。

【注释】咳嗽剧烈,就是咳嗽得很厉害。频繁吐出涎沫,表明肺脏受伤,津液耗损。所以咽喉干燥、小便不利,心中饥饿烦闷。“时”指一个时辰,即按时发作。其症状类似疟疾,有寒无热,是因为中焦虚弱而寒战。如果误以为是外感寒邪的咳嗽而发汗,那么肺气已经虚弱,卫阳又丧失,阳气两伤,不能温煦中下焦,阴气凝聚于内外,就会蜷缩身体,苦于胸腹胀满,腹中又坚实。

【集注】程知说:此条承接上文,说濡弱弦微的脉象,如果伴有咳嗽,病情就严重,且不可发汗。咳嗽就会频繁吐出涎沫,咽喉必然干燥,小便必然不利;膈中阳虚,必然心中饥饿烦闷。卫气一昼夜运行五十周于全身,阳虚不能自卫,所以按时寒战类似疟疾,只有寒没有热。此时发汗,阳气就会更虚,阴寒就会更盛,必然蜷缩身体,苦于胸腹胀满,腹中变得坚实。

咳嗽且小便通畅,如果小便失禁,不可发汗,汗出就会四肢厥冷。

【注释】咳嗽多为水饮病,小便应该不利,如果小便通畅,可知没有水饮。现在咳嗽且小便失禁,这不但表明没有水饮,而且是下焦阳虚,膀胱不能固摄的咳嗽。所以不可发汗,汗出就会使阳气更衰,四肢厥冷。

【集注】程知说:《内经》说肾咳不愈,膀胱受邪,膀胱咳的症状是咳嗽且遗尿,所以咳嗽且小便通畅、小便失禁,是肾中阳虚。发汗就会使阳气更虚,所以四肢厥冷。

各种误汗的情况,病情轻微的难以痊愈;病情严重的会言语错乱,头目眩晕,甚至死亡,生命难以保全。

【注释】不应当发汗而发汗,应当发汗但发汗过度,都会导致逆证,所以称为“诸逆”。发汗导致逆症的疾病,病情轻微的难以痊愈,病情严重的就会死亡。严重的情况,是指阳气虚脱出现幻觉而言语错乱,阴液虚脱导致目盲而头目眩晕。

【集注】程应旄说:各种逆症大多属于少阴病,阴寒极盛。发汗会再次损耗阳气,虽然病情有轻重不同,但都关乎生死,由此可知阳气是人生命的根本。

患伤寒头痛,有轻微发热,症状类似中风,常常微微出汗,自行呕吐,此时攻下会使心烦加重,心中懊恼像饥饿一样;发汗会导致痉病,身体强直难以屈伸;用火熏蒸会导致发黄,小便不通;艾灸会引发咳嗽吐痰。

【注释】头痛,有轻微发热,汗出且呕吐,症状类似中风,应当用桂枝汤解肌。如果攻下,严重的会变成结胸、心下痞硬,轻的会使心中更加烦闷、懊恼像饥饿一样。不用桂枝汤解肌,而用麻黄汤发汗,表虚风邪侵入就会导致痉病,所以身体强直难以屈伸。或者用火熏蒸取汗,就会小便不通,热与湿邪相合而发黄。艾灸会使火邪伤肺,所以咳嗽吐痰不止。

【集注】成无己说:如果反而攻下,邪热乘虚流入胸中导致虚烦,心中懊恼像饥饿一样。如果发汗就会使表虚,热邪归于经络,热盛生风,所以身体强直而成为痉病。如果用火熏蒸,火与热相合,耗伤津液,所以小便不利而发黄。肺厌恶火,艾灸会使火热伤肺,必然引发咳嗽吐痰。

高士宗说:发汗、攻下、火熏,治疗方法不同,但损伤正气是一样的,所以列举攻下、火熏与发汗一同论述。

魏荔彤说:这表明虽然有表证应该发汗,但也应当详细审察禁忌。类似中风的头痛,轻微发热,这是桂枝汤的适应证,呕吐则表明仍然有水饮内停。误攻下会使心烦加重,懊恼像饥饿一样,那么可知未攻下时就已经心烦,只是此时更严重罢了。如果再误发汗,表虚风邪侵入,所以身体强直难以屈伸,火熏逼汗,热邪入里,所以小便不通。因为小便通畅不会出现黄疸,出现黄疸表明小便被湿邪阻滞、被热邪耗伤。艾灸会使热邪上冲,所以咳嗽吐出脓血。

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