【医宗金鉴】清代医术指南

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辫脉法篇1-3

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【按语】“又阴脉迟涩,故知血亡也”这两句,与上文文意不连贯,若非有缺漏文字,就是多余的文字。

【注释】病人脉象微弱且涩,询问得知是医生大量发汗,又多次峻下所导致的病症。这里说的“其人亡血”是简略说法,实际指的是气血损耗。气损耗则阳气微弱,阳气微弱就会恶寒;血损耗则阴气虚弱,阴气虚弱就会发热;阳气微弱阴气虚弱,所以病症表现为先恶寒之后发热。病情较轻的,邪气不会长期稽留,遇到时令与病气相克制的时候就会痊愈;病情严重的,则发热恶寒无休止,即便遇到时令与病气相克制时症状会更严重。然而恶寒的症状即便在炎热的五月,病人也想要多穿衣服,原因是五月时,阳气在体表,胃中虚冷,医生大量发汗,使阳气更加微弱,所以不能抵御寒冷。发热的症状即便在严寒的十一月,病人也想要袒露身体,原因是十一月时,阳气入里,胃中烦热,医生又多次峻下,使阴气虚弱,所以不能耐受烦热。这就是医论中所说的热在骨髓,寒在皮肤;寒在骨髓,热在皮肤,属于久治不愈的寒热病症。

【集注】王肯堂说:并非一定是遇到夏天才恶寒,遇到冬天才发热,这里只是设立这样的例子,论述其中的道理罢了。

寸口脉象微而缓,微表明卫气疏松,卫气疏松则皮肤腠理空虚;缓表明胃气充实,胃气充实就能消化谷物并使水液运化。谷物进入胃中,脉道中的气血才能运行;水液进入经脉,才能生成血液。若营气过盛,皮肤腠理必然疏松,三焦气血运行失常,就会导致血崩。

【注释】寸口脉象呈现微而缓,微意味着卫气疏松,卫气疏松使得体表皮肤腠理空虚;缓表示胃气充实,胃气充实便能对水谷进行消化。谷物进入胃后,脉道中的气血才有运行的动力;水液进入经脉,脉络中的血液才能生成。如今营气愈发旺盛而卫气愈发疏松,血越多气就越少,气血运行失去了正常的规律,所以说“三焦绝经”。气无法制约血液,血不能归经,于是血液就会妄行而导致血崩。

【集注】成无己说:卫气的作用是温煦肌肉、使腠理致密,卫气既然疏松,皮肤得不到温煦和致密,就会空虚。经典说:缓脉表明胃气有余,有余就为实,所以说“缓者胃气实”。《内经》说:食物进入胃中,其精微物质渗透到脉中。这就是谷物进入胃,脉道中的气血才能运行的原因。《针经》说:饮水后水液渗透到络脉,与血融合,这就是水液进入经脉,血液才能生成的道理。“经”,就是正常的意思。三焦是气运行的通道,卫气疏松则气不能按照正常的规律运行,所以三焦失去了正常的运行规律。

方有执说:“疏”是说卫气不能起到固护作用,“实”如同说胃气强盛。从“谷入于胃”到“其血乃成”,是承接上文“谷消而水化”的内容。阴血大量下泄而称为“崩”,是形容血不能止,如同山崩之势。

寸口脉象微而涩,微表明卫气运行不畅,涩表明营气不足,营卫不能相互协同,三焦失去依靠,身体就会出现麻木不仁的痹症。营气不足,就会感到心烦疼痛、难以言语;卫气虚弱,就会恶寒、频繁打呵欠。三焦不能各归其位,上焦不能归位,就会胃气上逆、泛酸;中焦不能归位,就不能消化谷物、增进食欲;下焦不能归位,就会遗尿。

【注释】一般来说,经脉内外分别是营气和卫气,脏腑内外分别是三焦,所以经典说:营气在脉中运行,卫气在脉外运行。上焦由心肺主持,中焦由脾胃主持,下焦由肝肾主持。分开来说,有营气、卫气、三焦;合起来说,它们都源于一气的流行,只是根据其所在的部位不同而有不同的名称。脉象微而涩,表明营卫不足,营卫不足则营卫不能相互协同运行,三焦也就失去了仰仗,所以身体会出现周身麻木不仁的痹症。营气不足,所以身体心烦疼痛、难以言语;卫气不足,所以会恶寒、频繁打呵欠。上焦主管下降,降下的是清中之浊;下焦主管上升,上升的是浊中之清;中焦主管升降,使清者上升,浊者下降。如今营卫不能协同运行,三焦失去依靠,所以不能各归其位,从而失去各自的功能。上焦不能归位,浊气就不能下降,就会出现胃气上逆吐酸水;中焦不能归位,升降就会失常,所以不能消化谷物、增进食欲;下焦不能归位,清气就不能上升,所以不能约束而出现遗尿。

寸口脉象微而涩,微表示卫气衰弱,涩表示营气不足。卫气衰弱,面色就会发黄;营气不足,面色就会发青。营气如同植物的根,卫气如同植物的叶,营卫都衰弱,就如同根叶枯萎,会出现寒战、咳嗽气逆、唾出腥味之物、吐出涎沫等症状。

【注释】这是进一步详细阐述营卫以及上焦相关病症。面色发黄、发青,是营卫不足的面色表现。恶寒且战栗,咳嗽并唾出腥味之物,吐出涎沫,这是肺脏受损的症状。肺主司皮毛,皮毛是营卫所在之处,所以肺脏受损就会出现皮肤皱缩、毛发脱落,营卫如同枯萎一般。

【集注】成无己说:营气在脉中运行,就像植物的根;卫气在脉外运行,就像植物的叶。根叶都衰弱,那么阴阳之气也就衰弱了。

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