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辫坏病脉症并治篇1-3

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伤寒病已经八九天,误用攻下之法,出现胸部满闷、心烦惊惕不安、小便不利、胡言乱语、全身沉重、不能转侧的,用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

【注释】伤寒病八九天,邪气尚未解除,表证还没有完全消除,不可使用攻下之法。如果误用攻下,邪气就会乘虚内陷。邪在上焦,轻的出现胸部满闷,重的就会形成结胸,胸部满闷,是热邪进入胸部,气机壅塞所致。邪在中焦,轻的出现心烦惊惕,重的就会昏迷发狂,心烦惊惕、胡言乱语,是热邪侵扰心脏,心神不能安宁。邪在下焦,轻的出现小便不利,重的就会出现少腹满痛,小便不利,是热邪客于下焦,水道受阻。邪气壅滞三焦,营卫之气不能运行,水液没有出路,就向外渗到肌肉肌肤,所以全身沉重,不能转侧。用柴胡加龙骨牡蛎汤主治,其主要思路在于和解少阳、镇静安神、攻补兼施。

【按语】此条所说的是阳经湿热导致的身体沉重,如果认为是津液耗亡、血液涩滞,阳气不能敷布,属于阴经湿寒导致的身体沉重,那就错了。寒湿导致的身体沉重,用真武汤、桂枝附子汤治疗,因为口不渴表明里无热;热湿导致的身体沉重,用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,因为有谵语心烦表明胃中有热。风湿、风温导致的身体沉重,也不外乎兼寒或者兼热,所以此汤中用茯苓、半夏、大黄作为佐药。

【集注】方有执说:胸部满闷,是攻下之后里气虚弱,表热之邪入里,挟带着水饮向上搏结于胸膈,所以心烦。惊恐损伤心脏,心脏藏神且居于膈上,正气虚弱而邪气强盛,所以心神不宁。全身沉重、不能转侧,是因为伤寒本来就全身疼痛,津液耗亡而血液涩滞不利,所以变为沉重且更加严重。

程知说:攻下之后出现心烦腹满,用栀子、厚朴治疗,因为邪气入腹;攻下之后出现胸部满闷、心烦惊惕,用龙骨、牡蛎治疗,因为邪气入心。因为火劫导致心烦惊惕,用桂枝、龙骨、牡蛎治疗,是挽回外越的心阳;因为攻下导致心烦惊惕,用柴胡、龙骨、牡蛎治疗,是解除内郁的心阳。大小陷胸汤证,根据病位高下、病情缓急来区别;各种泻心汤证,根据寒热虚实来辨别。半夏、茯苓治疗痰饮,黄芩、黄连降逆,栀子、豆豉涌吐虚烦,人参、附子回救阳虚,攻下之后的治疗大法,都完备在此了。

喻昌说:伤寒八九日,过了本经才攻下,可算是谨慎了。谁知道外邪还没有完全解除,邪气乘虚内陷,邪气还在表的时候,里面的病患就已经累及到神明,在这种情况下要补天浴日(指挽回危局),难道是容易的事吗。

张璐说:这属于少阳的里证,各家注释为心经病症,是错误的。因为少阳有三禁,不可随意触犯。虽然八九日过了本经才攻下,尚且邪气内犯,胃土受到损伤,胆木失去滋养,痰饮聚于膈上,才出现这样的变证,所以用小柴胡汤和解内外,逐饮通津,加龙骨、牡蛎,来镇肝胆的惊惕。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡(四两) 半夏(二合,洗) 龙骨(一两半) 人参(一两半) 大黄(二两) 牡蛎(一两半) 茯苓(一两半) 铅丹(一两半) 桂枝(一两半) 生姜(一两半) 大枣(二枚,掰开)

以上十一味药,加入八升水,煎煮至剩下四升,放入切成棋子大小的大黄,再煮一两滚,滤去药渣,每次温服一升。

【方解】这种病症,是阴阳错杂的邪气所致;这个药方,也是攻补错杂的药物组合。柴胡、桂枝用来解除尚未清尽的表邪,大黄用以攻逐已经内陷的里热,人参、生姜、大枣能够补充正气、调和胃气,茯苓、半夏可利水并降逆气,龙骨、牡蛎、铅丹药性涩重,能镇惊、收敛心神,使神明安定。这就是以错杂配伍的药物,来治疗阴阳错杂之病症。

对于平素多汗的人,如果再次大量发汗,必然会出现神情恍惚、心慌意乱,小便结束后,阴茎疼痛,(此处“与禹余粮丸”一句为衍文,即多余文字,禹余粮丸是治疗痢疾的药物,与本病症不相符)。

【按语】禹余粮丸为涩痢之药,与此症不合。“与禹余粮丸”五字,是多余的文字。

【注释】所谓汗家,指的是平素就容易出汗的人。重发汗,指的是大量发汗。心主司血液,汗是心所主的津液,大量发汗,血液就会受到严重损伤,心脏失去所依赖的物质基础,所以会神情恍惚,心志不能安宁。津液在下部枯竭,宗筋失去滋养,所以小便结束后,阴茎会疼痛。

【集注】方有执说:心主司血液并藏纳神明,出汗过多就会导致血虚,心的居所空虚,神情恍惚、心慌意乱,是因为心的居所空虚,神明纷散。阴,指的是宗筋。疼痛,是因为津液枯竭,宗筋失去了荣养。

程应旄说:心主司血液,汗是心的津液,平素多汗的人,心虚血少是可想而知的。再次大量发汗,就会导致心脏失去滋养,神明恍惚,呈现出忡忡不安的样子,这就叫做乱。小肠与心互为表里,心的津液亏虚,小肠的水液也会枯竭,所以小便结束后阴茎会疼痛。

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